دکتر عبد الرحیم حزینی

طب تسکینی در بیماریهای غیر بدخیم

زیر نظر دکتر عبدالرحیم حزینی هماتولوژیست انکولوژیست و متخصص طب تسکینی

در صد زیادی از بیمارانی که در انگلیس از خدمات سرویس های تخصص طب تسکینی بهره می برند مبتلا به کانسر می باشند در صورتی که علائم جسمی روحی فراوانی در برخی بیماری های پیشرونده ،غیر قابل علاج و غیر بدخیم وجود دارد که بی پاسخ مانده اند.

یکی از استراتژی های سازمان سلامت انگلیس،برقراری توازن میان ارائه خدمات به جمعیت های هدف طب تسکینی(بیماران کانسری و سایر بیماران صعب العلاج)می باشد تا کلیه بیماران مبتلا به بیماری های صعب العلاج دسترسی به سرویس های خدمات طب تسکینی داشته باشند .

بیماران مبتلا به بیماری end stageغیر بدخیم نیز مانند بیماران کانسری از علائم پریشان کننده فراوانی رنج می برند

بیماران کانسری رفته رفته رو به زوال می روند و بیمار واضحا متوجه می شود که علیرغم مداخلات درمانی روزبروز دچار تحلیل می گردد ولیکن در بیماران مبتلا به بیماری ریوی یا قلبی مزمن سیر زوال بیمار در مدت زمان طولانی تری صورت می گیرد و در مواقعی که مراقبت های درمان بهتری در برخی بیمارستان ها جهت اینگونه بیماران انجام می شود،در یک مقطع کوتاه زمانی بطور موقت حال عمومی بهتری دارند .

نقش طب تسکینی ارائه خدمات در کنار سایر بخش های تخصصی در جهت اطمینان بخشی به بیماران و خانواده هایشان بر اساس اصول طب تسکینی می باشد.

درصد افراد بالای 65 سال جمعیت روزبروز در حال افزایش است و علل اصلی مورتالیتی بیماری های قلبی،اختلالات سربروواسکولار،بیماری های مزمن تنفسی و کانسر می باشند.

1-طب تسکینی در بیماری های تنفسی غیربدخیم

2- طب تسکینی در بیماری های نورولوژی غیر بدخیم

3- طب تسکینی در نارسایی قلبی

4-طب تسکینی و ایدز

5-طب تسکینی در مراقبت های سالمندان

1-طب تسکینی در بیماری های تنفسی غیربدخیم

بیماری های تنفسی سیری آهسته و سخت دارند،همراه با دوره هایی از تنگی نفس ناتوان کننده،کاه فعالیت و بستری های مکرر بیمارستانی و نهایتا مرگ زودهنگام

این علائم منجر به افت موقعیت فردی بیمار،کاهش روابط اجتماعی و بروز علائم و مشکلات سایکولوژی در بیمار،افراد خانواده و افراد مراقبتگر می گردند که لزوم یک ارزیابی و درمان چندبعدی در این بیماران را نشان می دهد.

مطالعات جدید تشابه بسیاری در علائم آزاردهنده بیماری های تنفسی غیربدخیم و بدخیم را نشان می دهند و وجود علائم فوق در بیماران بدون توجه به تشخیص علتی-بدخیم یا غیربدخیم-وجود مراقبت های تسکینی را می طلبند.

در سال 1999در انگلیس 2/24 در صد مرگ ها معادل با 153168 مورد از 632062 مرگ ناشی از بیماری های تنفسی بوده است.

پنومونی وسل67591=1/44% کانسر 35879=4/23% علل پیشرونده غیر بدخیم 39939=1/25%( COPDو آسم21%-پنوموکونیوزیز0.8%-سیستیک فیبروزیز0.1%-سارکوئیدوز0.07%-بیماری سیرکولاتوری ریوی1/4%) سایر(مادرزادی-جسم خارجی و...)9759=4/6%

علائمی چون تنگی نفس،سرفه،تب،هموپتزی،استریدور و درد جداری قفسه سینه در هفته ها و ماه های آخر عمر بیماری های مزمن تنفسی تظاهراتی می باشند که مشابه با علائم بیماران مبتلا به کانسر ریه می باشند.

مطالعات نشان داده اند که کیفیت زندگی به همان ضعیفی کیفیت زندگی بیماران کانسری است که در رنج و عذاب می باشند.

در مقایسه انجام شده در بیمارانی که در اثر بیماری تنفسی در hospiceها فوت می نمایند مشخص گردیده که کمتر از 5 درصد مبتلا به بیماری غیر بدخیم بوده اند در مقایسه با حداقل 20 درصد موارد که مبتلا به کانسر ریه بوده اند.

علائم شایع:

تنگی نفس

آسپیراسیون های مکرر

درمان:

تشخیص end stageبودن بیماری آسان نیست و لیکن معمولا مشتمل است بر:

تنگی نفس پایدار علیرغم درمان های انجام شده کم تحرکی افزایش فرکانس بستری در بیمارستان کاهش در میزان بهبودی علیرغم بستری شدنهای مکرر تظاهرات ترس و اضطراب حملات پانیک نگرانی و توجه در مورد مرگ

داروهای مورد استفاده در تنگی نفس:

1-ضد اضطراب ها:با دوزهای پایین مانند دیازپام

2-ضدافسردگی ها:TCAها و مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین

3-اپیوئیدهای خوراکی

مکانیسم اثر ممکن است سنترال(ساقه مغز)،یا اثر بر روی رسپتورهای محیطی ریه و یا تاثیر از طریق کاهش اضطراب باشد.

احتباسco2،تهوع،خواب آلودگی و دپرسیون تنفسی از عوارض مخدر هاست که باید مراقبت های لازم انجام شود.

استفاده از مخدر ها در بیمارانCOPDبدون احتباس co2همراه با مانیتورینگ مناسب است.

تجویز ساب کوتانئوس در بیمارانی که قادر به مصرف خوراکی نیستند پیشنهاد می شود.

در فاز نهایی حتی در صورت وجود احتباسco2،درمان با اپیوئیدها مجاز است.

4-اپیوئیدهای نئوبولایزه

5-موکولیتیک ها:مانند Nاستیل سیستئین

اکسیژن درمانی تسکینی:

حتی در غیاب هیپوکسی،اکسیژن ممکن است باعث رهایی از تنگی نفس در بیماران COPDگردد.

درمان های غیر دارویی:

1-واکسیناسیون

2-ساپورت روحی-روانی

3-مراقبت های عمومی پرستاری:

فن پنجره های باز تغییرات مکرر پوزیشن درمان یبوست

4-تغذیه خوب و مناسب

5-فیزیوتراپی

6-Pulmonary Rehabilitation

7-Controlled breathing technique

8-تهویه مکانیکی غیر تهاجمی:که باعث کاهش نیاز به انتوباسیون می گردد.

9-جراحی در جهت کاهش سایز ریه: با تاثیر بر FEV1که فقط به مدت 3-4 سال باقی می ماند.

10-پیوند ریه:آمفیزم شایع ترین اندیکاسیون است.

2-طب تسکینی در بیماری های نورولوژی غیر بدخیم:

MS پارکینسون (Multiple System Atrophy)MSA (Progressive Supranuclear Palsy)PSP (Creutzfeldt- Jakob disease)CJD بیماری های حرکتی نورون عوارض نورولوژی در ایدز

MS

سیر بیماری MSبه گونه ای است که مکررا در حال عود و تسکین می باشد و نیمی از بیماران در طول 10 سال وارد فاز پیشرونده ثانویه می گردند.

در گروه کمتری از بیماران(کمتر از 15 درصد)بیماری نسبت به زمان شروع بیماری در حال پیشرفت است.

در جمعیت بیماران MSتقریبا 30-20 درصد پاراپارزی،همی پارزی یا پاراپلژی وجود دارد،15 در صد وابسته به ویلچر و 5 در صد اختلال شناختی شدید دارند.

تخمین زده می شود که در میان بیمارانی که شدیدا ناتوان می باشند فقط حدود 25 درصد به مدت 10 سال زنده باقی بمانند.

مرگ به طور شایع ناشی از عوارض ثانویه MSمی باشد(پنومونی،آسپیراسیون،آمبولی ریه)

اگر زوال عصبی اتفاق بیفتد فاکتورهای تسریع کننده مانند عفونت باید بدقت مدنظر باشند.

تسکین علائم:

1-بی حرکتی:

در صورت پیشرونده بودن بیماری بعلت وجود ترکیبی از ضعف،اسپاسم ،خستگی ،درد،اتاکسی مخچه ای ،فقدان حس بخصوص proprioceptionو راه رفتن تحت تاثیر قرار می گیرد.

بی حرکتی ناچارا بیمار را به سمت خستگی بارز دوران پایان زندگی می برد و منتهی به مشکلات متعددی می گردد که نیاز به مداخله یک تیم جهت برطرف نمودن و تسکین انها را نشان می دهد.

2-درد:

درد مزمن ممکن است در 60 درصد بیماران تظاهر یابد و در برخی مطالعات در 40 درصد بیمارانی که کنترل ناکافی درد داشته اند،وجود دارد که همراه با اثرات بارزی بر روی کیفیت زندگی می باشد.

درد نوروپاتیک که ممکن است اغلب بصورت دردی سوزشی در اندام های تحتانی باشد معمولا با عوامل آنالژزیک درد نوروپاتیک طبق پروتکل درد طب تسکینی درمان می شود.

نورالژی تری ژمینال که یک درد ناگهانی و شایع است را می توان با کاربامازپین درمان نمود.گاباپنتین نیز مورد استفاده قرار می گیرد.پروسیجرهای نروسرجری مانندpercutneous denervtionممکن است پیشنهاد گردندفهرچند ممکن است در بیمار پاراستزی ایجاد کنند.

علامت لرمیت ممکن است در سیر بیماری 3/2 بیماران اتفاق بیفتد،خودبخود محدودشونده است ولی در صورت پایدارماندن collarگردنی و کاربامازپین ممکن است مورد نیاز باشند.

درد عضلانی اسکلتی بخصوص back painشایع است و در نتیجه عواملی چون بی حرکتی طولانی مدت،وضعیت بد ایستادن،نشستن و دراز کشیدن و همچنین راه رفتن های غیرنرمال ناشی از اسپاسم و.....می باشد.

درمان:

انالژزیک های ساده یا NSAID فیزیوتراپی تمرینات ورزشی مناسب TENS ماساژ طب سوزنی

3-اسپاسم:

درمان هایی چون نوروفیزیوتراپی،Splint،TENSکمک کننده اند.

مراقبت از فاکتورهای تشدیدکننده مانند عفونت دستگاه ادراری،زخم بستر، یبوست و...

باکلوفن:5 میلی گرم هر 8 ساعت-ماکزیمم دوز 80 میلی گرم در روز

جهت جلوگیری از بروز توهم دوز باکلوفن باید بصورت تدریجی کاسته شود.

در موارد شدید اسپاسم باکلوفن بصورت اینتراتکال تجویز می شود.

بنزودیازپین ها مانند دیازپام نیز موثرند.

در بیماران وابسته به ویلچر از دانترولن می توان استفاده کرد.نسبت به سایر داروهای شل کننده علات احتمال ایجاد ضعف عضلانی کمتر است.

عملکرد کبد باید مرتب کنترل شود.

Tizanidineبعنوان آلترناتیو باکلوفن شروع با 2 میلی گرم و هر 3-4 روز 2 میلی گرم افزایش دوز می توان داد تا 24 میلی گرم در روز در دوزهای منقسم

سم بوتولیسم داخل عضلانی در اسپاسم های لوکال که باید همراه با فیزیوتراپی باشد.

Tenotomies(جراحی جهت آزادسازی تاندون ها)

4-آتاکسی و ترمور:

کاردرمانی ایندرال و کلونازپام استرئوتاکتیک تالاموتومی

5-علائم دستگاه ادراری:

احتمال عوارضی چون آتروفی فشاری کلیه،عفونت های ادراری و عوارض پوستی ناشی از بی اختیاری ادرار وجود دارد. هیپررفلکسی

درمان:آنتی کولینرژیک ها مانند اکسی بوتینین وTolterodine

بی اختیاری شبانه:نازال اسپری دسموپرسین10-40 میکروگرم هر شب

هیپوتونی مثانه:کاتتریزاسیونIntermittent

6-یبوست:ناشی از بی حرکتی و داروهای انتی کولینرژیک

درمان:ملین های خوراکی و یا رکتال-انما

7-خستگی(Fatigue)

اجتناب از hot bathوhot weather آمانتادین Modafinil اطمینان بخشی تغییرات در سبک زندگی

8- اختلال خلقی- شناختی

ایجاد دپرشن در 50 درصد موارد

ریسک 7.5 برابر خودکشی

ایجاد اختلال شناختی در 50-60 در صد بیماران

دمانس متوسط تا شدید در 10 درصد موارد

خنده و گریه های پاتولوژی در 10 درصد موارد

علل دپرشن:

اختلال در ارتباطات خانوادگی پریشانی کاهش روابط اجتماعی از دست دادن شغل،پول،توانایی های جنسی و اعتماد به نفس

کلیه اصول مراقبت های طب تسکینی در سیر بیماری باید اجرا گردند.

کنترل خوب علائم و حمایت بیماران و خانواده هایشان ،هدف نهایی طب تسکینی می باشند.

3- طب تسکینی در نارسایی قلبی:

بطور تخمینی 5 درصد موارد مرگ در انگلیس ناشی از نارسایی قلبی می باشد.

40 درصد بیماران در سال اول تشخیص فوت می کنند.

50 درصد بیماران بطور ناگهانی فوت می کنند که در هر stageاز بیماری ممکن است رخ دهد.

تظاهرات کلینیکی:

علاوه بر تظاهرات اصلی بیماری مانند ارتوپنه و ....علائم شایعی وجود دارند که کمتر تشخیص داده می شوند و بنابراین کمتر درمان می شوند مانند:

1-درد:(شدید،شایع،طولانی،پریشان کننده و زجرآور)

ناشی از عواملی چون آنژین،دیستانسیون کپسول کبد،ادم اندام تحتانی و بیماری های ناتوان کننده همراه مانندآرتریتیس

2-اضطراب و دپرشن:در 3/1 بیماران بستری شده شدید است.

3-بی نظمی در خواب

4-کاهش حافظه و کنفوزیون

5-آنورکسی،تهوع،استفراغ و یبوست

6-کاهش وزن :معمولا خفیف است و لیکن کاشکسی شدید یک علامت poorپروگنوز است.

7-کاهش میل جنسی

8-اختلال بارز عملکرد فردی و اجتماعی شایع می باشند که در مقایسه با بیماران کانسری سیر آهسته تری دارد.

علائم بیماری قلبی سه بعد دارند که اغلب شایع،شدید،درازمدت و معمولا تشخیص داده نشده می باشند و تسکین نیافته اند.

1-جسمی- فیزیکی

2-سایکولوژی

3-اجتماعی

علاوه بر درمان های خاص بیماری(دارودرمانی،رژیم های غذایی مناسب،عدم استعمال دخانیات،ورزش)کنترل و تسکین علائم بصورت زیر انجام می گردد.:

1-جهت کنترل over loadمایعات ممکن است مکررا دوز دیورتیک افزایش یابد.باید از ایجاد دیورز بیش از حد که ممکن است منجر به گیجی،تهوع،خستگی و بی خوابی شود،اجتناب گردد.

2- اجتناب از داروهایی که ممکن است عملکرد قلبی را بدتر کنند که شامل داروهایی می باشد که بطور شایع درمراقبت های تسکینی کانسر بکار برده می شوند مانند:

NSAID ها که باعث احتباس آب و نمک و بدتر شدن عملکرد کلیه می شوند.

ضدافسردگی های تری سیکلیک:کاردیوتوکسیک

لیتیوم:احتباس آب و نمک

سیکلیزین:احتمالا کاردیوتوکسیک

استروئیدها:احتباس مایعات

پروژستروژن ها:احتباس مایعات

Flecainide/mexiletine:دپرسیون عملکرد میوکاردیال

3-در ذهن خود علل احتمالی را که ممکن است باعث بروز علائم در بیماران با نارسایی قلبی و یا اختلال کلیه گردند،داشته باشید و علائم را مکررا"در بیمار جستجو کنید:

درد:بر اساس پروتکل درد درمان کنید.از NSAID اجتناب کنیدو داروهای اپیوئید را بر اساس جداول مربوط به عملکرد کلیه تعیین و تنظیم نمایید. تهوع:

در صورت وجود علل بیوشیمیایی:هالوپریدول

در صورت وجود استاز معده:متوکلوپرامید

اضطراب و دپرسیون:ترکیبی از درمان های مرسوم غیر دارویی با یا بدون دارودرمانی

سرترالین که یک مهارکننده باز جذب سروتونین است و mitrazepineاز تری سیکلیک هاsafeتر می باشند.

تنگی نفس:

اصلاح آنمی

کاهش دوز اپیوئیدها

درمان های غیر دارویی رایج در طب تسکینی بیماران کانسری که دارای الگوریتم می باشد.

مراقبت های تسکینی در زمینه سایکولوژی،اجتماعی،مذهبی و....مشابه آنچه در طب تسکینی بیماران کانسری انجام می شود لازم است.

---

آدرس مطب : 1
تلفن : 1 - 1

نام و فامیل :
تلفن :
ایمیل :
متن پیـام :